久留米市野中町の肝臓内科・血管内科・消化器内科・乳腺内科です。電話：0942-33-5006
脳梗塞・心筋梗塞の予防法
進行中の頸動脈プラークが、スタチン中止＆RAP食で退縮に転じるも、経過中に5回のプラーク悪化を認め、7年後には良好な結果が得られた1例
初診から最初の再診時にプラークが退縮することは、普通に経験されますので、初期のRAP食では脂質摂取量を減らせば、自然とプラークは退縮し続けるものと信じていました。
でも、長期に観察を行うと、脂質制限しているのにプラークが悪化するという、非常に不思議で理解不能な現象に度々直面します。
その原因の解明に多くの時間を費やす必要がありました。
今回報告の症例は、
5年前からコレステロー低下薬であるスタチン剤を服用していたのに、急速にプラークが悪化（肥厚）中であった症例で、最初の6ヶ月では、スタチン剤の中止と当時のRAP食が功を奏し、著効が得られました。
しかし、その後に5回のプラーク悪化を経験し、その都度のRAP食の修正が功を奏し、7年後には3カ所の観察ポイントが、いずれもやっと満足できるレベルまでプラークが退縮した症例を経験したので報告します。
「今回の報告に関連して、開示すべき「利益相反」関係にある企業はありません」
＜症例＞ 62歳 女性
＜初診時の8カ所の血管エコー＞
脳梗塞・心筋梗塞リスクレベル=4 （0〜4） 血管エコー・実例研究 7）
＜家族歴＞
- 兄弟、両親に脳梗塞(-)、心筋梗塞(-)
＜初診までの経過＞
- 2006年頃 高脂血症を指摘される
- 2010年頃 頸動脈エコー：“壁が少し厚い”と言われた （A病院）
- 2011年頃 リピトール（5）1T,1x（一般名：アトルバスタチン：コレステロール低下薬）開始
- 2012年 頸動脈エコー：“壁が厚い”1mm（分岐部）と言われた（A病院）
- 2013年 リピトール（10）1T,1xへ増量となる
- 2015年2月〜ココナッツオイル飲用開始（1日おきに小さじ1杯コーヒーに入れて）
- 2015年4月中旬 頸動脈プラークの肥厚（右分岐部=3.2 mm, 左分岐部=3.4 mm）（A病院）
3年でプラークが急速に肥厚 LDL=122 TG=117 HDL=63 - 2015年8月 ココナッツオイル飲用を中止
- 2015年10月頃 右頬の違和感が出現し、初診時まで度々出現。
脳外科受診：MRIでは異常なし、眼科受診：異常なし - 2016年1月初旬 LDL=105 TG=102 HDL=60
- 2016年6月初旬 当院ホームページを閲覧 RAP食開始
- 2016年7月初旬 頸動脈プラークが増悪（右分岐部=4.0 mm, 左分岐部=3.8 mm）（A病院）
2012年頃から、急速にプラーク肥厚が進行（*4年でプラークが1.0→4.0 mm）
希望して、イコサペント酸エチル粒状カプセル（900）2,2x追加となる - 2016年10月初旬 LDL=78 TG=73 HDL=49
処方薬「アトルバスタチン（10）1T,1x+イコサペント酸エチル粒状カプセル（900）2,2x」 - 2016年10月中旬 当院初診
主訴：急速に進行する頸動脈プラークを治したい
体重42Kg BMI=17.7 食習慣点数=364点
食習慣
「甘いもの=好き、肉=大好き、野菜=大好き、魚=大好き、揚げ物=好き、 酒類=ビール350/d ＆ 4-5回/月の飲み会では ビールジョッキ5〜6杯、運動=大いにしている、タバコ=22〜50歳頃まで 1日12〜13本 以降の喫煙歴(-)
その他：
2014年頃まで、毎朝トースト＆バターの習慣。
＜治療＞
A-病院へ診療情報書を提供し、担当医より服薬の変更の件を快諾いただいた。
- アトルバスタチン（10）1T,1x---→中止（A-病院）
- イコサペント酸エチル粒状カプセル（900）2,2x—>継続（A-病院）
- ラックビー微粒N,2g,2x—開始-継続（A-病院）
＜結果＞
1. 右頸動脈分岐部のプラークが、7年間で3.88 mm→1.84 mmへ退縮。
2）左頸動脈分岐部のプラークが、7年間で4.14 mm→1.38 mmへ退縮。
3）左右頸動脈分岐部の、7年間における経時的なプラークの変化。
2）第3の観察部位：左大腿動脈エコーにおける経時的なプラークの変化。
コメント：
- 左大腿動脈のプラークは2016年10月から2023年5月までに5回のプラーク増減を繰り返し、プラーク改善症例として認定はできませんでした。
- 2021年以降のRAP食では、腸内環境保全のための細かな指導を数多く行っているため、具体的に何が功を奏したのかの判断は困難。
- 1カ所でもプラークが悪化すれば、「治療に修正すべき点がある証拠」と考えるべきである。
- 写真4〜10におけるプラーク改善（退縮）、悪化の表現に関して。
観察期間が6ヶ月間以上でのプラーク治療効果の-おおまかな表現-（案）
（プラークIMT≧2.00 mmの場合） IMT≦1.20 mmの場合は、基本的に評価の対象とはしない。
| プラーク肥厚の減少 mm | プラーク増減の表現 |
|---|---|
| ≧0.40 mm | 著効 |
| 0.30〜0.39 mm | かなり改善 |
| 0.15〜0.29 mm | 改善 |
| 0.02〜0.14 mm | やや改善 |
| 0.00〜0.01 mm | 不変 |
| プラーク肥厚の増加 mm | プラーク増減の表現 |
|---|---|
| ≧0.40 mm | 激しく悪化 |
| 0.30〜0.39 mm | かなり悪化 |
| 0.15〜0.29 mm | 悪化 |
| 0.02〜0.14 mm | やや悪化 |
| 0.00〜0.01 mm | 不変 |
＜臨床経過の詳細＞
・血管プラークの経時的変化
| 年/月 | 2016/10 | 2017/4 | 2017/10 | 2018/4 | 2018/10 | 2019/3 |
| 右頸動脈分岐部* | 3.88 | 3.02 | 2.50 | 2.35 | 2.14 | 2.10 |
| 左頸動脈分岐部* | 4.16 | 3.06 | 2.76 | 2.81★ | 2.50 | 2.45 |
| 左大腿動脈* | 2.22 | 2.20 | 2.05 | 2.16★ | 2.32★ | 2.25 |
| 年/月 | 2019/9 | 2020/10 | 2021/6 | 2021/11 | 2022/5 | 2022/11 |
| 右頸動脈分岐部* | 2.09 | 2.10 | 1.99 | 1.99 | 1.89 | 1.90 |
| 左頸動脈分岐部* | 2.32 | 2.61★ | 2.50 | 2.21 | 1.79 | 1.48 |
| 左大腿動脈* | 2.20 | 2.31★ | 2.22 | 2.11 | 2.20★ | 2.04 |
| 年/月 | 2023/5 | 2023/11 | ||||
| 右頸動脈分岐部* | 1.90 | 1.84 | ||||
| 左頸動脈分岐部* | 1.48 | 1.38 | ||||
| 左大腿動脈* | 2.13★ | 1.85 |
*=max IMT(mm) ★=悪化
・LDLの経過
2011年1月頃から リピトール（5）1、1x服用開始
2013年3月頃から（10）1Tへ増量し、
2016年10月中旬（当院初診）までアトルバスタチン（10）1T,1xで服用。
| 2015 /4 |
2016 /1 |
2016 /10 |
2017 /3 |
2017 /9 |
2018 /3 |
2018 /9 |
2019 /2 |
|
| LDL | 122 | 105 | 78 | 150 | 139 | 146 | 145 | 131 |
| TG | 117 | 102 | 73 | 100 | 86 | 122 | 120 | 98 |
| HDL | 63 | 60 | 49 | 52 | 50 | 47 | 40 | 44 |
2016年10月中旬以降、現在までスタチン剤の服用なし。
| 2019 /8 |
2020 /8 |
2021 /5 |
2021 /11 |
2022 /5 |
2023 /11 |
|||
| LDL | 135 | 135 | 149 | 172 | 154 | 166 | ||
| TG | 112 | 102 | 116 | 103 | 105 | 142 | ||
| HDL | 38 | 39 | 38 | 55 | 50 | 51 |
・体重の変化
初診時の2016年10月 42Kg ----→2019年3月 40Kg-------→2023年11月 41Kg
＜プラーク退縮治療による症状の変化＞
- 初診時に認めた慢性的な“頭痛”が2017年10月頃には完治
動脈硬化の未来塾 111） 動脈硬化の未来塾 138） - 初診時に認めた慢性的な“肩こり”が2017年10月頃には完治 動脈硬化の未来塾 61）
- 初診時に認めた、時々出現する“右頬の違和感”が2021年11月頃には完治
- 初診時に認めた睡眠時無呼吸（SAS）が2018年1月頃には完治 動脈硬化の未来塾 25）
＜考察＞
- スタチン剤（アトルバスタチン）を5mgから10mgへと増量した頃から急速にプラークが堆積しだし、3年で頸動脈プラークが1.0->3.2 mm その1年後には3.2 mm→4.0 mmへと急速にプラークの肥厚が生じた。（同一病院での観察）
合理的に考えて、スタチン剤の投与・その増量がプラークの進展と大いに関係していることが推察できる。このことは、スタチン剤を中止した後の6ヶ月で、プラーク退縮が極めて良好であったことからも納得できる。（写真4）
尚、本症例は頸動脈エコーを定期的に受けていたので、危険回避ができたものと考えられる。
頸動脈エコーを施行しないで、LDLだけで動脈硬化の進行を判断するのは極めて危険である。 - スタチン剤を服用中であった症例は、スタチン剤をoffにしてRAP食で治療すると、スタチン剤を服用していない症例よりも、プラーク改善度が非常に良い場合がある。 動脈硬化の未来塾 119） 動脈硬化の未来塾 125） 動脈硬化の未来塾 130）
- 初期のRAP食（脂質制限のみを努力）では、経過中にプラークが悪化に転ずることも多く、継続して各種の健康に良いとされる食品などの過剰・継続摂取には注意が必要。動脈硬化の未来塾 146）
- 多部位にプラークの肥厚を認める場合は、複数カ所のプラークの増減を経過観察し、全ての部位のプラークが退縮するように、RAP食を修正すべきである。
1ヶ所のプラークが退縮しても、他の部位ではプラークが悪化する場合も稀ではない。 動脈硬化の未来塾 94） 動脈硬化の未来塾 146）
その際の修正点としては、腸内環境の保全・腸内細菌叢のバランスの崩壊の防止にも努めるべきである。
全ての観察ポイントのプラークが退縮傾向でなければ、本人が現在まで行なってきたRAP食に修正すべき点があると考えるべきである。 動脈硬化の未来塾 145） 動脈硬化の未来塾 146）
今回は、3カ所のプラーク観察場所において、5回のプラーク悪化を認め（写真5、6、9，10）、 最終的には2023年以降のRAP食で、今後も継続退縮が得られる状況になったので、症例報告することにした。
＜まとめ＞
- スタチン服用中に、脳・心臓や頸動脈などの動脈プラークが急速に肥厚する場合が考えられるので、LDL値だけで動脈硬化の進行・安定を判断するのは極めて危険である。動脈硬化の未来塾 68）
- 脂質制限食を行い、健康に良いとされている食品を摂取しているからといって、決して安心していてはいけない。
そのような場合にこそ、プラークが反転して悪化する場合が多い。 - 常識を鵜呑みにせず、正しく努力すれば、副作用も多々あるスタチン剤を飲むことなくプラークを減らせる。
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- レオナルド・ダ・ヴィンチ -
“ ちっぽけな確実さは、大きな嘘に勝る ”
2023年12月12日記載
真島消化器クリニック
真島康雄
